Formulier afsluiten
Formulier opnieuw starten

Aanmelden mantelzorg

Voortgang
16%

Over dit formulier

U biedt onbetaalde zorg en hulp gedurende een periode van langer dan 3 maanden en meer dan 8 uur per week aan een partner, familielid, vriend, kennis of buren. Wilt u op de hoogte blijven van nieuws en bijeenkomsten voor mantelzorgers en/of u wilt nu of in de toekomst ondersteuning krijgen van het Gebiedsteam? Vul dan het formulier 'Aanmelden mantelzorg' in.

Hoe lang duurt het?

Het invullen van het formulier duurt ongeveer 5 minuten.

Wat heeft u nodig?

Wij vragen u de volgende gegevens in te vullen:

Uw gegevens

  • burgerservicenummer*
  • voornaam en achternaam* 
  • straatnaam en huisnummer*
  • postcode en woonplaats*
  • geboortedatum*
  • telefoonnummer*
  • e-mailadres*

Uw situatie

  • uw relatie tot de persoon die u mantelzorg biedt*

Controle

Na het invullen van alle gegevens krijgt u een overzicht. Controleer dit overzicht goed voordat u verder gaat.

Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld, lees hiervoor ook onze Privacyverklaring. Na het versturen van het formulier kunt u het ingevulde formulier downloaden en printen voor uw eigen administratie. 

Verwerking van uw formulier

Uw formulier wordt na ontvangst zo snel mogelijk in onze administratie verwerkt.

Heeft u nog vragen? Neem dan contact op met het Publiekscentrum. Houd uw referentienummer bij de hand, deze kunt u vinden in de bevestigingsmail die u van ons heeft ontvangen. 

 

* vereist