Heeft u een laag inkomen en bent u bijstandsgerechtigd? Vul dan het formulier 'Aanvraag bijzondere bijstand, bijstandsgerechtigden' in. Mogelijk komt u in aanmerking voor een bijzondere bijstand.
Hoe lang duurt het?
Het invullen van het formulier duurt ongeveer 15 minuten.
Wat heeft u nodig?
Login
Voordat u het formulier kunt invullen, logt u in met DigiD. Houd uw DigiD dus bij de hand.
Gegevens
Wij vragen u de volgende gegevens in te vullen:
Uw gegevens
- voornaam en achternaam*
- straatnaam en huisnummer*
- postcode en woonplaats*
- geboortedatum*
- telefoonnummer*
- e-mailadres*
Gegevens fiscale partner (indien van toepassing)
- voornaam en achternaam van uw partner
- geboortedatum van uw partner
- burgerservicenummer van uw partner
Woongegevens
Gegevens bijzondere bijstand Participatiewet
- gegevens kosten waarvoor u bijzondere bijstand wilt aanvragen*
Gegevens uitbetaling
Wanneer het IBAN-nummer op naam staat van uw bewindvoerder of een ander contactpersoon, vragen wij u om de contactgegevens in te vullen.
Bijlagen
- geldig identiteitsbewijs van uzelf en indien van toepassing van uw partner*
- uw zorgverzekeringspolis
- prijsopgave(n) en/of rekening(en) van de kosten waarvoor u bijzondere bijstand aan wilt vragen*
- bewijsstukken van een afwijzing of deels toegekende vergoeding*
U kunt bestanden toevoegen zoals een afbeelding of pdf, bestanden moeten kleiner zijn dan 8 MB.
Controle
Na het invullen van alle gegevens krijgt u een overzicht. Controleer dit overzicht goed voordat u verder gaat.
Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld, lees hiervoor ook onze Privacyverklaring. Na het versturen van het formulier kunt u het ingevulde formulier downloaden en printen voor uw eigen administratie.
Verwerking van uw formulier
Uw formulier wordt na ontvangst zo snel mogelijk in onze administratie verwerkt.
Heeft u nog vragen? Neem dan contact op met het Publiekscentrum. Houd uw referentienummer bij de hand, deze kunt u vinden in de bevestigingsmail die u van ons heeft ontvangen.
* vereist
